輪島市アセスメントスタッフ登録フォーム

氏名 ふりがな スタッフ種別 訪問スタッフサポートスタッフ 資格（資格名、職歴）・所属（団体名、大学名（学年含）） 生年月日（例：1985/11/6） 性別（戸籍上の性別） 男性女性 郵便番号（例：123−4567） 住所 メールアドレス 電話番号 緊急時の連絡先（家族等の電話番号） 紹介者・紹介団体名 ■訪問期間は毎週金〜日曜の9時〜17時です。 1．参加可能な期間にチェックを入れてください（複数選択可能）。原則として1回あたり3日参加となります。各回の３日前(火曜日)19時締め切りです。 第1回4/19（金）〜4/21（日）第２回4/26（金）〜 4/29（月）第3回5/3（金）〜5/6（月）第4回5/10（金）〜5/12（日）第5回5/17（金）〜5/19（日）第6回5/24（金）〜5/26（日）第7回5/31（金）〜6/2（日）第8回6/7（金）〜6/9（日）第9回6/14（金）〜6/16（日）第10回6/21（金）〜6/23（日）第11回6/28（金）〜6/30（日） 2．現地への移動についてお知らせください。 往路：前日に活動拠点（輪島市）へ到着当日9時までに活動拠点到着
復路：終了日に帰宅終了日翌日に帰宅 3．現地での自動車（レンタカー）運転についてお知らせください。 可能不可能

■交通費はJR駅からの定額料金をお支払いします。最も近い駅を選択ください。「その他」は「最寄りJR主要駅」に最も近い新幹線駅・JR特急停車駅をお書きください。自家用車利用の方は出発地から拠点までのkm数を入力ください（最寄駅入力不要）。料金の詳細は交通費規定を参照ください。 金沢富山福井名古屋その他 最寄りJR主要駅（その他選択時、記入） ＊拠点（輪島市⼭岸町ほ11）まで自家用車で移動する方は、出発地から拠点までのkm数を選択ください。 公共交通機関利用50km 以内100km以内150km以内150kmを超える

■謝金・交通費の振り込み口座情報 金融機関名：支店名： 口座種別：普通当座 口座番号（ゼロから番号が始まる場合はゼロも入力）： 口座名義： フリガナ：